疾病:慢性乙型病毒性肝炎患者病情描述与治疗期望: 病情描述:慢性乙型病毒性肝炎15年,长期门诊治疗,反复肝功能异常 治疗期望:希望能摆脱乙肝疾病,长期治愈,不再长期服药检查和用药情况: 诊断:慢性乙型病毒性肝炎病史:患者患有慢性乙型病毒性肝炎15年,接受贺维力抗病毒治疗5年,HBsAg有下降趋势,却始终在低位徘徊,未能出现HBsAg血清转换 就诊时实验室检查结果:ALT46-98 IU/L, HBsAg(+)﹥250IU/L, HBeAb(+)0.02, HBVDNA 105-6 治疗过程:从2008年4月起应用贺维力10mg qd2012年10月起应用Pegasys 180μg H qw总结:1治疗方案与用药选择理由:患者接受贺维力抗病毒治疗5年,HBsAg有下降趋势,却始终在低位徘徊,未能出现HBsAg血清转换患者感觉继续原方案治疗,停药终点遥遥无期,停药愿望强烈更改治疗方案:给予派罗欣联合贺维力,争取尽早实现HBsAg的血清转换更改用药选择理由:此患者使用阿德福韦治疗了5年的时间,HBsAg处于较低水平,但是不转化,故在原有核苷类药物的基础上加用干扰素,发挥干扰素激发免疫的效果,希望实现核苷类药物和干扰素类的互补,最终在HBV DNA转阴的基础上实现HBsAg的血清学转化2.治疗经过与随访结果派罗欣180ug/w×48周,贺维力重叠治疗12周,开始派罗欣24周治疗时停贺维力,HBsAg由0周的3.32降到0.93,31周时为0.02.后一直保持。HBsAb31周时为3.18,后逐渐上升,39周停止派罗欣治疗时为6.42,停药随访至52周升至76.52.3.不良反应处理体会初期流感样症状血小板,白细胞一过性下降,未做处理体重有所下降,建议患者休息/饮食指导甲状腺功能异,患者出现甲亢停止派罗欣治疗,停药后随访观察病毒以及HBsAg未反弹, HBsAb保持上升趋势。 小结1.此患者使用阿德福韦治疗了5年的时间,HBsAg处于较低水平,但是不转化,故在原有核苷类药物的基础上加用干扰素,发挥干扰素激发免疫的效果,实现核苷类药物和干扰素类的互补,最终在HBV DNA转阴的基础上实现HBsAg的血清学转化,提示类似核苷类治疗后HBVDNA阴性,HBsAg较低的患者在治疗末期加用干扰素治疗,可能取得“理想”应答。2.HBsAg测定结果对抗病毒个体化治疗具有指导价值,治疗过程中应定期检查HBsAg结果,以确定最佳停药时间3.患者依从性好是临床治疗的保障,应重视与患者的交流沟通以取得患者对治疗的理解
患者张女士,30岁,结婚两年,自去年体检时查出患有慢乙肝以来一直服用口服抗病毒药物治疗。今年,已年届30的她很想生个小孩却又不敢轻易停药,她认为得了慢乙肝别无他法,只有一辈子服药。 其实,像张女士这样认为慢乙肝需要终身服药的患者很多。他们不知道通过选择合适的药物和治疗方式,慢乙肝是可以实现停药不复发的,甚至还可有望实现“临床治愈”,过上正常人的生活。 慢乙肝是一个免疫相关的疾病。患上慢乙肝后,患者存在免疫方面的缺陷,所以会导致病毒在体内持续存在.目前慢乙肝治疗的药物分两大类-口服抗病毒药物(核苷或核苷酸类似物)和干扰素类药物,两类都是《中国慢性乙型肝炎防治指南》推荐的一线用药。口服抗病毒药物主要通过抑制乙肝病毒复制而降低病毒量,一旦停药这种作用也就停止了,病毒复制就可能卷土重来,这也就解释了为什么口服抗病毒治疗后病毒已经检测不到,甚至出现了e抗原血清学转换,停药后仍有可能复发。而干扰素类药物,一方面可以直接抑制病毒复制,另一方面具有免疫调节作用,可以帮助激发机体免疫,达到持久免疫控制状态,从而实现停药不复发,甚至有望实现“临床治愈”。实现停药的标准是什么?2012年最新版欧洲)《慢性乙型肝炎病毒感染诊治指南》强调,满意的治疗目标是“停药后”能够持续的e抗原血清学转换。“停药后”疗效持久是慢性乙肝治疗的关键。如何在有限疗程内尽快实现停药不复发?过去十几年来,口服抗病毒药物在帮助慢乙肝患者维持病毒学缓解方面发挥了重要作用。但是由于口服抗病毒药物没有免疫调节作用,因此需要长期服药且停药后容易复发,而长效干扰素因为具备抑制病毒和免疫调节双重作用机制,可以帮助慢乙肝患者在1~2年内实现停药不复发。2012年更新的欧洲《指南》明确推荐:对于“大三阳”的患者,实现e抗原血清学转换的最佳治疗方案是接受长效干扰素治疗;而对于“小三阳”患者,实现有限疗程治疗停药后持久应答也推荐选择长效干扰素的治疗。因此,对于短期内有停药需求的患者,可以和医生积极沟通并评估自身的疗效,在医生的指导下选择适合自己的治疗方式。有没有更好的治疗方案可以帮助实现停药不复发? 一项临床试验证实:口服抗病毒药物治疗的患者加(换)用长效干扰素,实现e抗原血清学转换的机会增加近2倍,实现表面抗原清除(临床治愈)的机会达到9%,表面抗原水平较低的优势患者,临床治愈机会达到了25%。因此加(换)用长效干扰素可以帮助疗效更上一层楼,而不会降低原有的口服抗病毒药物的疗效。 建议口服抗病毒药物治疗的患者定期做表面抗原水平检测,及时把握治疗机会!
核苷类抗HBV药物,目前国内有拉米夫定、阿德福韦、替比夫定及恩替卡韦应用于临床,这些药物除强效抗乙肝病毒外,还具有使肝功能恢复正常,减轻肝纤维化的作用。使用方便,无明显不良反应,在专科医师的指导下,有适应症者可以应用。但是,部分乙肝患者在长期应用这些药物过程中可出现耐药现象。原因是乙肝病毒基因发生变异成为耐药株而对药物不敏感了,严重影响疗效。有研究报道,最早出现耐药的发生在服药后的第22~28周。耐药株出现后的1~2周内,乙肝病毒核酸(HBV-DNA)水平明显升高,可升高3个数量级以上,随后转氨酶及胆红素升高,出现肝功能损害的表现。耐药株主要为HBV-DNA基因的YMDD发生变异,表现为YIDD和YVDD两种形式.。建议所有服用这些药物的患者都作该项目的动态检测,至少每3个月一次,以指导治疗。不作监测而盲目服药,不但浪费金钱,而且得不到好疗效。如果出现耐药了,也不需要太担心。如使用拉米夫定发生耐药后,可以换用或加用阿德福韦,就会使耐药现象得到遏制, 好的疗效就会维持。因此,治疗乙型肝炎虽有这些新的强效抗病毒药物,但还需提防HBV基因变异而影响疗效。
每年单位体检都显示“肝功能正常”的人,竟然在一次术前检查中被查出患了丙肝?!确实,由于丙肝患者的症状比乙肝隐蔽,所以给早期发现带来了相当大的困难。然而,丙肝发病的进展却一点也不慢,根据统计,很多丙肝病人从确诊到死亡,中间的时间只有5~10年,所以,在全国都对乙肝高度关注的今天,我们同样不能忽视丙肝的存在和对人类健康的威胁! 最近,我在门诊碰到了一位姓王的先生,他说自己最近经常感觉精神不振,即使睡了一大觉后还是觉得疲劳,甚至精疲力竭,休息时也只想在家歇着,时常还伴有低热。平时身体健朗的王先生多年来一直没有什么小毛病,体检也一直非常正常。他女儿很担心父亲的身体,怀疑他得了慢性乙肝。在女儿的督促下,王先生终于去医院就诊。 检查报告显示,王先生的肝功能指标稍微偏高,但乙肝两对半检查发现所有指标正常。在排除乙肝的可能性后,医生建议他做丙肝抗体检查。没想到检查结果呈阳性,这使王先生非常吃惊。经过进一步的检查,发现肝炎已经发展到了肝硬化阶段。在震惊的同时,王先生疑惑自己是怎么得的丙肝?因为每年体检他的肝功能都很正常。我在详细询问后发现,王先生在10年前曾经因为车祸而输过血。估计就是这样悄悄感染上丙肝的。面对诊断报告,王先生后悔为什么以前每年体检没有主动要求查一下丙肝。早知道也不至于现在发展到肝硬化阶段。棘手丙肝症状难发现 与乙型肝炎不同,丙型肝炎是由一种经血液传播、由丙肝病毒引起的严重的肝脏疾病。慢性丙肝病毒感染的症状非常不起眼,主要表现为疲劳、低热,更多的病人没有任何症状。慢性丙肝病人可以在20年间没有任何明显的症状,一些病人也可能会皮肤痒,或发生与风湿性关节炎相似的局部关节(如手部)疼痛。 让医生感到棘手的是,丙肝病人一般都没有特别明显的症状,即使感染了丙肝,一般的肝功能检查几乎查不出任何异常,或仅仅发现转氨酶(ALT)比正常值略有偏高。据最近欧洲肝病年会进行的丙肝临床试验显示,有很大一部分丙肝病毒感染者的传统肝功能检查为正常,可见目前所采用的常规肝脏检查仍然会有很多丙肝病人漏诊或误诊。临床医生长久以来一直过于依赖肝功能指数检查,然而直到近二十年的临床研究才确定肝脏的好坏不能全然依赖肝功能检查,即使在发病的早期以及晚期肝硬化阶段,肝功能检查仍有可能是正常的。高危人群应及时检查 专家已建议对高危人群积极进行丙肝病毒抗体检查,以促进早期发现、诊断和治疗丙型肝炎。 那些有不明原因的肝功能异常者,该提醒自己是否感染丙肝病毒,及早进行丙肝检查。 由于丙肝属于血液传染病,只要有过输血史(尤其是1992年以前有过输血史的人)、性乱史及有过共用剃须刀、牙具、文身用具等的人都应该进行丙肝检查。此外,牙医、护士、美容师等也属于丙肝病毒感染高危人群,应对此疾病高度重视和警惕,并积极咨询医生,进行丙肝检查。